HISTORIAL MÉDICO

Aunque el Personal dental trate principalmente el área dentro y alrededor de la boca, esta es una parte de su cuerpo. Los problemas de salud que usted tenga, o la medicina que usted tome, podrían tener una interrelación importante con la odontología que usted resiba. Gracias por contestar las siguientes preguntas.

SiNo

SiNo

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Las mujeres:

SiNo
SiNo
SiNo

¿Es usted alérgico?

AspirinaPenicilinaCodeínaAcrílicoMetalLátexAnestésicos LocalesOtras alergías

¿Tiene usted, o ha tenido algunas de las siguientes enfermedades?

Sida/HIV PositivaEnfermedad de AlzheimerAnaphylaxisAnemiaAnginaArtritis/GotaVálvula Artificial del corazónCoyuntura ArtificialAsmaEnfermedad de la sangreTransfusión de sangreProblema RespiratorioHematomas FácilmenteCáncerQuimioterapiaDolor de pechoLlagas del frio/Ampollas de fiebreDesorden conguito del corazónConvulsionesMedicina de CortisonaDiabetesAdición a las drogasFalta de respiración fácilmenteEnfisemaEpilepsia o ConvulsionesExcesivo sangrientoSed excesivaDesmayos/MareoTos frecuenteDiarrea frecuenteDolores de cabeza frecuenteHerpes genitaGlaucomaFiebre del henoAtaque del corazón/ FracasoSoploMarcapasoProblema del corazón/EnfermoHemofiliaHepatitis AHepatitis B o CHerpesPresión AltaUrticaria o SarpullidoHipoglicemiaLatido Irregular del corazóProblemas del riñónLeucemiaEnfermedad del hígadoPresión bajaEnfermedad del pulmónVálvula mirtalDolor en la mandíbulaEnfermedad de paratiroidesCuidado siquiátricoTratamiento de la RadiaciónPerdón reciente del pesoDiálisis renalFiebre RematicaReumatismoFiebre escarlataHerpes o culebrillaEnfermedad de la célula de la hozProblema de sinositisEspina bífidaEnfermedad estomacar/ intestinalDerrame CerebralHinchazón de los miembrosTiroidesAmígdalasTuberculosisTumores o CrecimientosUlceraEnfermedad venérelaIctencia amarilla

SiNo

Doy conocimiento, que las preguntas en este formulario las he contestado correctamente. Entiendo que dar información incorrecta puede ser peligroso a mi salud (o la del paciente). Es mi responsabilidad de informar a esta oficina dental de cualquier cambio de la condición médica.